立切結書人＿＿為配合交通部鐵道局中部工程處（下稱鐵道局中工處）辦理「臺南市區鐵路地下化計畫」工程施工，同以所有坐落台南市＿＿區＿＿里＿＿鄰＿＿路（街）＿＿段＿＿巷＿＿號之地上物於民國＿＿年＿＿月＿＿日前自行拆遷完竣並點交該處，本人茲切結遵守事項臚列如下：
一、本人如未配合於上述期限就上述地上物自行拆遷完竣，鐵道局中工處得逕為強制拆除地上物，本人絕無異議及任何求償，並願負一切法律責任。
二、本人自行拆遷或被強制拆除之地上物，茲聲明該地上物無設定任何他項權利，亦無因拆遷而致生損害或妨礙任何第三人權益，若有前述情事發生時，本人願負一切法律責任，與交通部鐵道局無涉。
三、本人知悉且同意依上述期限前，將上開地上物自行拆遷，地上物內原留置物品遷移完畢（若為部分拆除，則須完成剩餘建物自行支撐作業），並將現場點焦於鐵道局中工處，屆時工程內所有地上物及遺留私人物品未自行搬遷者，即視為本人拋棄之廢棄物，請鐵道局中工處依廢棄物清理法及相關細則處理，本人絕無異議及任何求償。
四、依據「土地徵收條例」第28條第1、3項規定暨臺南市政府制定之「臺南市興辦公共工程土地改良物補償自治條例」第11條規定辦理。
此致
交通部鐵道局中部工程處