文：歐碧薇、孫窮理，圖：梁家瑋（2021/5/1台鐵產工太魯閣追思會）
在台鐵太魯閣事故發生超過百日，家屬與傷者串連之際，交通部才將5月份就完成的行政調查報告丟出，這份報告，是交通部交辦鐵道局製作，內容主要針對台鐵包括「計畫審核」、「督導工程」、「人員管理」、「教育訓練」及「工地防護」等五個部份的督導責任，最後列出12個人的建議懲處名單，其中最高到副局長（記過一次），最重為記大過（花蓮工務段段長）。
交通部長王國材回應家屬與傷者的訴求，表示將盡速安排，並親自召開懇談會，強化改革與關懷工作，而家屬質疑聯合大地參與調查報告，有球員兼裁判之嫌，交通部回應，聯合大地工程公司負責三級品管中之監造作業，屬被調查對象，僅在最後一次調查會議受邀列席，就相關調查事實及內容提出回應說明，調查結果由交通部相關單位認定，聯合大地並沒有參與。
看過這份報告之後，台鐵產業工會認為，報告中提到的問題太表層、僅是冰山一角，沒有看到背後的整體檢討。譬如現有的標準及工作量是否為第一線人力可負擔、高層是否應負知悉現場問題仍忽視的責任，以及現有的制度是否能避免在第一線有缺漏時即時補正。
此外針對懲處名單，並未看到高層負責任以及檢討監督與制度上的問題。工會表示應重新檢視對於施工現場的現行制度有無缺漏，而不是出事後抓戰犯而已。台鐵回應，懲處名單牽涉處理層級問題，此份懲處名單為台鐵局運安處開出，只能處理副局長以下的人員，由於國家運輸安全調查委員會還有一份調查報告尚未出爐，副局長以上的懲處名單要等這份報告出來後，由交通部處理。
報告中提到台鐵的監督責任，如同意包商李義祥同時身兼「品管人員」、「鋼筋領班」、「工地主任」等職務，違反《營造法》及品管人員專任的規範。對於分包的項目及廠商，及施工進度的計算說明、計價資料等都沒有明確資料可供審查。
安全檢查表單記載不周研，且未依規定填報，致無法確認每天的沿線施工安全、沒有連假停止施工的定期稽核機制，在督導、稽核、查證的機制頻率…等管理制度不健全，對工區缺失沒有全面檢視，並落實改善。
在工地員管理上，沒有落實「該工程不得聘僱移工」的規定、沒有落實進出人員的管制，也缺乏對工地人員的行車安全教育訓練，工地現場多處沒有依照規定設置安全防護的路片鋪面、防止墜落的裝置，台鐵局及監造、管理單位未盡督導之職。
另參考：〈條目》2021太魯閣號事故後的台鐵改革方案〉